皆さま、大変ご無沙汰いたしておりますがいかがお過ごしでしょうか。

さて、当法人ではこじんまりと診療所「つむぐクリニック(在宅療養支援診療所)」を運営しております。NPO法人によるクリニックの開設・運営は東京23区で初

患者さまのご自宅や有料老人ホーム、グループホームなどのご施設に医師等が原則月2回定期的かつ計画的に訪問する「訪問診療」が中心です。

病院やクリニックに通院し健康管理を受けていた方がなんらかの理由で通院が困難になった場合に利用できます。主な訪問エリアは「江戸川区」「葛飾区」「江東区」(その他当クリニックから半径16㎞圏内)です。

この度、訪問診療の申込フォーム及び依頼書(PDF)を作成しサイトにアップしました。何せ私の手作りサイトですので拙い出来栄えで恐縮ですが、お手すきの時にご覧いただければ幸いです。

また、ご家族やお知り合いで訪問診療が必要な方、必要となりそうな方がいらっしゃいましたらお気軽にお電話、FAX、申込フォーム等からご連絡をいただければ有難く存じます。

今後ともご指導ご鞭撻を賜ります様 どうぞ宜しくお願い申し上げます。

2020年5月16日(土)
理事長 香取久之



FAXまたは「訪問診療申込フォーム」でのご依頼も承っております。
申込み用紙(PDF)に必要事項をご記入の上、FAXで03-6657-9941までお送りいただくか、「申込フォーム」に必要事項を入力し送信してください。折り返し担当者よりご連絡いたします。

申込み用紙(PDF)はこちらからダウンロード

訪問診療申込フォーム

わかる範囲でかまいませんので、以下フォームに入力後[確認画面へ]をクリックし内容をご確認の上、[送信する]をクリックしてください。

    ■ ご 依 頼 年 月 日(入力日) ■

    ■ 返 答 期 日 ■
    至急ですか?

    ▼(1) ご 依 頼 者 情 報 ▼
    (1)-1: ご 所 属

    (1)-2: お 名 前(フリガナ)

    (1)-3: お 名 前(漢字)

    (1)-4: ご 連 絡 先
    ・電話番号
    ・メールアドレス

    ▼(2) 患 者 さ ま 情 報 ▼
    (2)-1: お 名 前(フリガナ)

    (2)-2: お 名 前(漢字)※イニシャル可

    (2)-3: 性 別

    (2)-4: 生 年 月 日(西 暦)

    (2)-5: ご 住 所
    ・〒(郵便番号)・都道府県・市区町村以下

    (2)-6: ご 連 絡 先
    ・電話番号 ・メールアドレス
    (2)-7: 家 族 構 成

    (2)-8: キーパーソン

    (2)-9: 病 名

    (2)-10: 現 在 の 状 況

    ・「入院中」を選択された方➡医療機関名/退院予定日/退院時処方など、わかる範囲でご記入ください
    ・「外来通院中」を選択された方➡医療機関名/最終受診日/残薬など、わかる範囲でご記入ください
    (2)-11: ご自宅へのご訪問等について
    ・ご訪問可能な曜日/時間帯
    ・自 由 記 入 欄(ご要望等を自由に記入してください)





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