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FAXまたは「訪問診療申込フォーム」でのご依頼も承っております。
申込み用紙(PDF)に必要事項をご記入の上、FAXで03-6657-9941までお送りいただくか、「申込フォーム」に必要事項を入力し送信してください。折り返し担当者よりご連絡いたします。

申込み用紙(PDF)はこちらからダウンロード

訪問診療申込フォーム

わかる範囲でかまいませんので、以下フォームに入力後[確認画面へ]をクリックし内容をご確認の上、[送信する]をクリックしてください。

■ ご 依 頼 年 月 日(入力日) ■

■ 返 答 期 日 ■
至急ですか?

▼(1) ご 依 頼 者 情 報 ▼
(1)-1: ご 所 属

(1)-2: お 名 前(フリガナ)

(1)-3: お 名 前(漢字)

(1)-4: ご 連 絡 先
・電話番号
・メールアドレス

▼(2) 患 者 さ ま 情 報 ▼
(2)-1: お 名 前(フリガナ)

(2)-2: お 名 前(漢字)※イニシャル可

(2)-3: 性 別

(2)-4: 生 年 月 日(西 暦)

(2)-5: ご 住 所
・〒(郵便番号)・都道府県・市区町村以下

(2)-6: ご 連 絡 先
・電話番号 ・メールアドレス
(2)-7: 家 族 構 成

(2)-8: キーパーソン

(2)-9: 病 名

(2)-10: 現 在 の 状 況

・「入院中」を選択された方➡医療機関名/退院予定日/退院時処方など、わかる範囲でご記入ください
・「外来通院中」を選択された方➡医療機関名/最終受診日/残薬など、わかる範囲でご記入ください
(2)-11: ご自宅へのご訪問等について
・ご訪問可能な曜日/時間帯
・自 由 記 入 欄(ご要望等を自由に記入してください)



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